COBERTURAS
DEL SEGURO DE GASTOS
MÉDICOS MAYORES
COLECTIVO
-
Gasto realizado por habitación hospitalaria o su equivalente. incluye la cama extra para acompañante.
-
Honorarios por intervenciones quirúrgicas. Incluye todas las atenciones prestadas al asegurado, por los médicos, cirujanos, anestesiólogos, ayudantes e instrumentistas.
Gastos de sala de operaciones, recuperación y de curaciones.
Gastos por equipo de anestesia.
Gastos de aplicación y transfusión de plasma, sueros y otras substancias semejantes.
Gastos originados por tratamiento de radioterapia, quimioterapia y unidad de cuidados coronarios.
Gastos originados por consumo de oxígeno.
Medicamentos suministrados dentro del hospital
En una intervención quirúrgica los honorarios se pagaran de la siguiente forma:
Cirujano - 100%
Anestesiólogo - 30%
Primer ayudante - 20%
Segundo Ayudante - 10%
Instrumentista - 5%
Perfusionista - 10%
Intensivista - 13%
IMPORTANTE:
Si en 1 intervención se le practica al asegurado 2 o más operaciones en el mismo campo operatorio. LA COMPAÑÍA PAGARA UNICAMENTE LA OPERACIÓN MÁS COSTOSA, EN NINGUN CASO LAS 2 OPERACIONES.
Si en 1 intervención se le practica al asegurado 2 o más operaciones pero en diferente campo quirúrgico. LA COMPAÑIA PAGARA AMBAS OPERACIONES AL 100%, en caso de que alguna de estas no este incluida dentro de las condiciones de la póliza está no se pagara.
En caso de politraumatismo, si se requiere de otro especialista los honorarios quedarán cubiertos al 100%
En caso de REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA se dará atención como si se tratará de otra afección, siempre y cuando hayan transcurrido 24 horas desde la última intervención.
-
Se cubrirán los gastos por consultas médicas de acuerdo a la tabla de honorarios por atención médica, de acuerdo con la Base de Honorarios Quirúrgicos contratada.
-
Gastos originados por estancia en TERAPIA INTENSIVA, INTERMEDIA Y UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS.
-
Medicamentos comprados dentro o fuera del hospital.
CONDICIONES:
Medicamento prescrito por el médico tratante.
Factura de la farmacia
Receta del médico tratante
Ampara únicamente VIA REEMBOLSO EXCEPTO los medicamentos de ALTA ESPECIALIDAD que podrán ser ADQUIRIDOS por la compañía y ENTREGADOS al asegurado.
-
Análisis de laboratorio y estudios de imagen, isotopos radioactivos, de electrocardiografía, encefalografía para el diagnostico y/o control médico de enfermedades o accidentes cubiertos.
-
Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o temporomandibulares que sean indispensables a consecuencia de un accidente, siempre y cuando se presenten radiografías previas al tratamiento en donde se aprecie el daño sufrido.
-
Se cubre ambulancia terrestre por Emergencia Médica a un Hospital local.
Aplican 2 eventos por año y por asegurado.
Aplica sobre REEMBOLSO
-
Se cubre la transportación aérea dentro de la REPÚBLICA MEXICANA, en caso de emergencia médica y que en la localidad no se cuente con los recursos médicos hospitalarios para su atención.
Aplica sobre REEMBOLSO
-
Honorarios de enfermera, cuando dicho servicio sea indicado por el médico tratante.
Se cubrirá por un periodo máximo de 60 días con 3 turnos por día, cada turno con un mínimo de 8 horas por turno.
En caso de reembolso se pagara un monto máximo de 15 UMAS
-
Se ampara el parto o cesárea u óbito fetal, en caso de embarazo de la asegurada titular o concubina aseguradas adicionales hasta por $15,000.
Tiempo de espera de 10 meses continuos a partir de la fecha de inicio de vigencia. NO APLICA DEDUCIBLE NI COASEGURO.
Edades de aceptación es de 15 años a 44 años.
Se cubrirán los gastos derivados por CUALQUIER COMPLICACIÓN DEL EMBARAZO, PARTO y/o PUERPERIO con un sublímite de 500,000 pesos.
INFORMACIÓN IMPORTANTE
El RECIEN NACIDO deberá ser dado de alta en la póliza dentro de los 30 primeros días de vida del menor, para que no pierda su derecho a ser cubierto por alguna enfermedad congénita.
-
Se la ampara la compra o renta aparatos tales como:
Muletas
Sillas de Rueda
Camas especiales para enfermos
y otros aparatos semejantes para rehabilitar al enfermo
Prescritas por el doctor tratante.
-
Se ampara solo si el médico nefrólogo así lo indica.
-
Se cubre cualquier tipo de prótesis que se requiera a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierta.
Prótesis ortopédicas
Prótesis globo ocular
Prótesis valvulares
Mamarias (solo en caso de cáncer)
QUEDA EXCLUIDO CUALQUIER APARATO EXPERIMENTAL
-
Quedaran cubiertas las terapias prescritas por el médico tratante que requiera el asegurado.
Con un limite de 30 sesiones por padecimiento (1 sesión por día), pudiéndose evaluar la condición del paciente para autorizar la continuidad de dichas terapias.
-
Se cubren desde el primer día de nacido los tratamientos médicos y quirúrgicos del recién nacido derivado de padecimientos y malformaciones congénitas o genéticas (incluye estrabismo*) , prematurez, inmadurez y enfermedades o padecimientos ocurridos al momento del nacimiento del recién nacido.
El titular tenga al menos 10 meses de cobertura continua
El recién nacido sea dado de alta dentro de los primeros 30 días de nacido
Que no sea producto de biología de la reproducción.
*Es un trastorno en el cual los dos ojos no sea linean en la misma dirección (mejor conocido como “ojos bizcos“
-
Se amparan los padecimientos congénitos y de prematurez cuando:
No se haya presentado diagnóstico médico a la fecha de alta del asegurado.
Que el primer gasto del padecimiento se efectué después de los 5 años de edad del asegurado.
No se haya erogado gastos alguno por dicho padecimiento a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza
No haya sido conocido por la evolución natural del padecimiento
-
Se amparan los gastos médicos derivados de accidentes sufridos a consecuencia de la práctica deportiva no profesional*, en forma ocasional, amateur y como esparcimiento.
DEPORTES EXCLUIDOS:
No se cubre carreras o competencias de velocidad o resistencia en vehículos motorizados de ningún tipo.
*Es aquella donde el asegurado recibe remuneración económica por realizarla en público.
-
Se amparan los gastos médicos de las lesiones sufridas a consecuencia de accidentes ocurridos por el uso de motocicletas.
-
Queda cubierto los gastos médicos por la intervención quirúrgica siempre y cuando sea necesaria funcionalmente.
Queda excluida intervención por tipo preventiva o profiláctica.
No aplica deducible ni coaseguro
-
Queda amparados los tratamientos de nariz y senos paranasales a consecuencia de enfermedad, aplica deducible y coaseguro del 50%.
En caso de accidente no aplica deducible, ni coaseguro.
-
Todas las enfermedades derivadas de este padecimiento serán consideradas como un solo siniestro.
-
Quedan amparados los tratamientos para su eliminación, siempre y cuando no sea únicamente por cuestión estética.
-
Se ampara siempre y cuando el médico tratante lo considere que es necesario cuando sea a consecuencia de:
Un accidente amparado
Sea derivado de alguna de las siguientes enfermedades: cáncer, infarto al miocardio, insuficiencia renal, intervención quirúrgica por enfermedad de las arterias coronarias o accidente cerebro vascular.
Robo con violencia, secuestro o violación, mediante comprobación de la carpeta de investigación del ministerio público.
Padecimientos de esquizofrenia, trastorno de ansiedad, enajenación mental, autismo, estado de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, trastorno de personalidad del grupo A, B y C definidos en el DSM.
Quedan amparados los medicamentos prescritos por el psiquiatra.
No aplica deducible, ni coaseguro ni periodo de espera.
-
Después de alcanzada la edad de 5 años del asegurado, se amparan los gastos hospitalarios y de honorarios quirúrgicos de la persona que done un órgano al asegurado.
COBERTURAS ADICIONALES
CON COSTO
-
Se ampara el parto, cesárea y/u obito fetal en caso de embarazo con sumas aseguradas de
$ 5000
$ 10,000
$ 15,000
$ 20,000
$ 25,000
$ 30,000
$ 35,000
$ 40,000
$ 45,000
$ 45,000
No aplica deducible ni coaseguro
Edades de aceptación de los 15 a los 44 años de la madre asegurada.
-
Se ampararán consultas y pruebas de laboratorio y /o gabiente.
Con sumas aseguradas de $5,000 y $10,000
No aplica deducible ni coaseguro
Edades de aceptación desde los 15 hasta los 44 años de la madre asegurada.
-
Se cubren gastos originados por la atención médica del recién nacido.
No aplica deducible ni coaseguro
Con sumas aseguradas de
$ 3,000
$ 5,000
$ 10,000
Edad de aceptación de los 15 a los 44 años de edad de la madre asegurada.
-
Ampara la atención médica inmediata cuando se encuentre fuera del territorio nacional, que de no atenderse pone en riesgo la vida, una función o la viabilidad de alguno de los órganos y la integridad corporal del asegurado.
Con sumas aseguradas de
50,000 dls.
70,000 dls.
100,000 dls.
Esta cobertura estará cubierta a través de REEMBOLSO y se cubrirá en su equivalente a moneda nacional al momento del reembolso.
NOTA IMPORTANTE:
El asegurado deberá encontrarse de viaje por un periodo de tiempo no mayor a 60 días.
-
Se amparan los aparatos auditivos y/o implantes cocleares que sean por indicación del médico tratante por un padecimiento cubierto.
Aplica un coaseguro del 20% sobre el coaseguro indicado en la póliza.
NO APLICA para sustituciones o cambios por defectos de fabricación.
Con suma asegurada de:
$ 100,000
$ 200,000
$ 300,000
-
En caso de fallecimiento del asegurado la compañía INDEMNIZARÁ la suma asegurada contratada.
Pruebas que el reclamante debe presentar para el pago del beneficio:
Carta reclamación realizada por el reclamante.
Copia de la credencial del INE
Acta de defunción del asegurado (original y copia certificada)
Original de las facturas originadas con motivo de los gastos funerarios .
Con suma asegurada de:
$ 30,000
$ 50,000
-
Si a consecuencia directa de un padecimiento cubierto el asegurado es hospitalizado A PARTIR DEL 2 DÍA DE HOSPITALIZACIÓN hasta un limite de 30 días por estancia y hasta 90 días por vigencia.
Con suma asegurada de
$ 200 por día
$ 300 por día
$ 500 por día
-
Quedan amparados los gastos realizados en la franja fronteriza con México.
Todos los gastos médicos procedentes bajo este beneficio adicional se aplicará
Doble deducible y Doble Coaseguro.
Los gastos efectuados en el extranjero operarán únicamente bajo Reembolso
-
Cubre tratamiento quirúrgico para obesidad de grado III y sus complicaciones.m
Se autorizara la cobertura cuando el (IMC) Indice de Masa Corporal es mayor o igual a 40 y exista comorbilidad, entendiendo por ésta la interacción entre dos enfermedades que puedan empeorar en su evolución.
con suma asegurada de:
$ 150,000
Nota importante:
APLICARÁ SOLO CON PROVEEDORES PERTENECIENTES A LA RED SURA.
-
Se cubrirán los gastos originados por padecimientos preexistentes una vez que haya transcurrido el periodo de espera indicado en la póliza.
Con suma asegurada del 50% de la contratada con un limite de $ 2,000,000
LOS PADECIMIENTOS Y SINIESTROS ABIERTOS EN OTRA COMPAÑIA ASEGURADORA, NO SE CONSIDERAN PADECIMIENTOS PREEXISTENTES.
-
Se cubre los gastos médicos de reclamaciones iniciadas dentro de la colectividad con otras aseguradoras, siempre que NO HAYAN PASADO 30 DÍAS SIN COBERTURA.
Se ampararán a las personas y padecimientos reportados a la compañía al llenar la solicitud de aseguramiento.
Para contratar será necesario CARTA DE SINIESTRALIDAD donde se especifique :
Suma Asegurado contratada
Monto de deducible y coaseguro pagados
Suma Asegurada remanente
Con suma asegurada:
La menor entre la remanente y la contratada.
-
Los gastos médicos efectuados en el extranjero y amparados, serán reembolsados por la compañia en su equivalente en moneda nacional y de acuerdo al tipo de cambio vigente al momento del reembolso.
a) Participación del Asegurado en una Reclamación.
Se aplicara pago de deducible y doble coaseguro.
b) Reclamación.
El pago de la reclamación se efectuara con base al tabulador UCR (Usual Customary and Reasonable) correspondiente a la zona donde se erogaron los gastos.
c) Ambulancia Aérea.
Aplica solo si el asegurado requiera de atención hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos médicos hospitalarios para su atención.
Se cubre a cualquier ciudad del extranjero con un máximo de 7 horas de vuelo. Aplica coaseguro del 20% del monto de los gastos erogados.
-
Se amparará las intervenciones quirúrgicas para corregir problemas de:
Miopía
Hipertropía
Presbiopía
Astigmatismo
siempre que el asegurado tenga más de 5 dioptrías en al menos un ojo y se deberá presentar:
Estudios de Paquimetría, Topometría y Autorefracción.
Con suma asegurada de:
$ 15,000
$ 20,000
$ 30,000
No aplica deducible ni coaseguro
-
Se eliminan el periodo de espera de los siguientes padecimientos:
Complicaciones del embarazo y/o puerperio
Tratamiento médico o quirúrgico de amígdalas y adenoides
Tratamiento médico o quirúrgico de vesícula y vías biliares
Juanetes (Hallux valgus)
Padecimientos ginecológicos (no aplica cáncer)
Tratamiento de litiasis de vías urinarias
Padecimientos oncológicos
Tratamiento médico o quirúrgico de afecciones de la próstata
Insuficiencia venosa, varicocele y várices de miembros inferiores.
Tratamiento o quirúrgico de afecciones de las rodillas, lesiones capsulo-ligamentarías y meniscos.
Enfermedades de columna vertebral.
Nariz y senos paranasales
Cirugías del piso perineal
Padecimientos anorrectales: hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos del recto.
Hernias, eventraciones y protrusiones cualquier que sea su causa (incluyendo la hiatal y la de disco)
Gastos del donante.
-
Quedan cubiertos los gastos por acupuntura, homeopatía y quiroprácticos.
El médico tratante debe de contar con cédula profesional o documento que avale el ejercicio de esta práctica.
Aplica solo por reembolso.
Suma asegurada de:
$ 200,000
-
Se ampara cualquier urgencia médica por la complicación de los tratamientos y/o estudios de prevención de los siguientes padecimientos:
Tratamiento estéticos y de calvicie
Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, anorexia y bulimia, así como sus complicaciones.
Tratamientos de infertilidad, esterilidad, control natal, impotencia sexual o disfunción eréctil.
Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales.
Suma asegurada de:
$ 500,000
-
En caso de accidente se cubrirán los gastos médicos para la atención del asegurado desde su primera atención, sin que tenga que rebasar el deducible ni el coaseguro.
Para que aplique el asegurado DEBERÁ ATENDERSE EN LOS HOPISTALES DE RED DE SURA DE ACUERDO A SU NIVEL HOSPITALARIO CORRESPONDIENTE.
PERIODOS DE
ESPERA
-
Complicaciones del embarazo y/o puerperio.
Tratamiento médico o quirúrgico de amígdalas y adenoides.
Tratamiento médico o quirúrgico de vesícula y vías biliares.
Juanetes (Hallux valgus)
Padecimientos Ginecológicos, no relacionados con el embarazo ni puerperio.
Tratamiento de litiasis de vías urinarias.
-
Complicaciones del embarazo y/o puerperio
Parto, cesárea y óbito fetal
Padecimientos congénitos, prematuros o genéticos.
Control prenatal
-
Padecimientos Oncológicos
Tratamiento médico o quirúrgico de afecciones de la próstata
Insuficiencia venosa, varicocele y várices de miembros inferiores
Tratamiento médico o quirúrgico de afecciones de las rodillas, lesiones capsulo-ligamentarias y meniscos
Enfermedades de columna vertebral
Nariz y senos paranasales
Cirugías del piso perineal
Padecimientos anorrectales, hemorroides, fistulas y fisuras rectales o prolapsos del recto
Hernias, eventraciones y protrusiones (incluyendo la hiatal y la de disco)
Gastos del donante
-
SIDA - VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana)
EXCLUSIONES
-
Actividades militares
Actos delictivos
Aviación privada
Pruebas de velocidad
Practica profesional de cualquier deporte
-
Gastos erogados por el acompañante excepto la cama extra
Tratamientos para corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje y el lenguaje.
Padecimientos Preexistentes.
Tratamientos para corregir la disfunción sexual, incluyendo la eréctil.
Tratamientos dentales, alveolares o gingivales y maxilofaciales excepto los que acontezcan a consecuencia de un accidente cubierto
Check up's
Tratamientos estéticos o plásticos y para cambio de sexo
Tratamientos para la calvicie o el acné
Tratamientos para corregir anorexia, bulimia y obesidad, incluyendo bypass gástrico
Padecimientos que resulten por alcoholismo o toxicomanías y aquellos accidentes ocasionados por culpa grave del asegurado por encontrarse bajo los efectos del alcohol. sin importar que grado sea
Cualquier tratamiento, cuidado o lesión auto infligida e intento de suicidio que se cometa en estado de enajenación mental
Tratamientos o intervención quirúrgica con el fin de corregir astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía y estrabismo para NACIDOS FUERA DE LA VIGENCIA
Adquisición de anteojos o lentes de contacto
Tratamientos para el control de la natalidad (ligaduras de trompas y la vasectomía)y su restitución funcional
Tratamientos o intervención quirúrgica derivada de la biología de la reproducción, esterilidad, fertilidad, ni cualquier de sus complicaciones. incluyendo el embarazo y sus complicaciones
Tratamiento y/o medicamentos experimentales que no sean reconocidos por la NOM (Norma Oficial Mexicana) y por S.S.A. (Secretaría de Salud / Cofepris)
Compra de zapatos o plantillas ortopédicas
Tratamientos preventivos o profilácticos (vacunas, fármacos, exfoliaciones)
Gastos efectuados por el asegurado que no tengan que ver con la enfermedady/o accidente reclamado, así como tampoco servicios de peluquería, barbería, pedicurista, y compra o renta de aparatos y/o servicios para su comodidad y recreación personal.
Tratamientos relacionados con trastornos propios de la edad (climaterio, andropausia, impotencia, osteopenia y osteoporosis, queratosis)
Cualquier enfermedad cuyo inicio se haya manifestado en cualquier periodo al descubierto
Tratamientos de nariz y senos paranasales derivado de causas estéticas
Los siniestros complementarios de la aseguradora anterior de la colectividad EXCEPTO si fue contratada la cobertura adicional PAGO DE COMPLEMENTOS DE SINIESTROS.
Padecimientos congénitos, enfermedades y/o complicaciones de recién nacidos prematuros, originados por alcoholismo, drogadicción, y/o cuando los padres del menor asegurado se hayan sometido o se encuentre en TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD O ESTERILIDAD.
Células madres a excepción del tratamiento de enfermedades mielodisplásicas.
Cirugia robótica, EXCEPTO cirugias cerebrales
Tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apena del sueño y roncopatías.
-
El servicio funerario NO INCLUYE:
Trámites ante el Ministerio Público o cualquier otra autoridad competente para la obtención del cuerpo.
Exhumación de restos áridos.
Arreglos florales.
Honorarios y gastos de maniobras en el panteón.
Traslados foráneos, ni internacionales.
Costos y trámites de internación del cuerpo.
Ropa para vestir el cuerpo.
Repatriación del cuerpo.
Servicio de cafetería.
Nicho, fosa, gaveta o cripta.
Transporte para los acompañantes.
Ningún otro gasto o servicio no contemplado dentro de la descripción del servicio funerario.
Exclusiones:
No se otorgara este servicio en situaciones de guerra, declaradas en estado de emergencia, huelgas, invasión o donde las condiciones internas no permitan la prestación del servicio.
Cuando el fallecimiento sea a consecuencia de SUICIDIO o RIÑA y el ASEGURADO SEA EL PROVOCADOR.
Cuando el fallecimiento sea a consecuencia de actos delictivos intencionales en que participe directamente el asegurado.
Cuando el fallecimiento ocurra por culta grave del asegurado y se encuentre en estado de ebriedad o bajo el influjo de drogas.
-
Gastos cuya naturaleza sea exclusivamente PREVENTIVA
Medicamentos, anestesia general o sedaciones.
Gastos hospitalarios
Tratamientos y erogaciones fuera del territorio nacional.
Cualquier complicación derivada o que se manifieste durante o después del tratamiento odontológico o quirúrgico negligencia del paciente a las indicaciones del odontólogo tratante.
Tratamientos o intervenciones de naturaleza experimental
Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético como restauración plástica, corrección o eliminación de defectos.
Tratamiento que no esté especificado dentro de la descripción del servicio de asistencia.
Resinas en dientes posteriores en adulto y/o con restauración previa (reincidencia de caries)
Los tratamientos de las especialidades no cubiertas como: prótesis, ortodoncia, cosmética dental, periodoncia y cirugía ortognática.
Cualquier complicación derivada o que se manifieste durante o después del tratamiento odontológico o quirúrgico realizado por odontólogos que no fueron referidos por el prestador de servicio.
-
Atención fuera de la Republica Mexicana
Todos los gastos realizados por el Asegurado por cualquier cirugía practicada para efectuar alguna corrección visual.
Cualquier tratamiento adicional a las micas no indicado en la cobertura del plan contratado.
Lentes de contacto denominados gas permeable.
Cualquier armazón mayor al tope en clave del plan contratado.
Cualquier reclamación presentada, de servicios realizados en ópticas que no sean de las referenciadas.
Lentes Antisolares.